感知心理 · 线上签署系统 心理咨询知情同意 · 不伤害安全协议 · 爱护生命书
1签署协议
2在线支付
3首次咨询信息
4完成

一、来访者(当事人)基本信息

本系统以手机号作为您的唯一标识,用于关联职业等基础信息并统一归档同一手机号下的所有测评与咨询记录。所填信息仅用于本次咨询与危机干预,依据《个人信息保护法》加密保存。

二、知情同意书(咨询开始前须阅读并签署)

1. 咨询性质与范围。本服务为心理咨询,非医疗诊断或治疗。咨询师依据《精神卫生法》第23条开展专业化心理咨询;不从事心理治疗,不对精神障碍进行诊断或治疗。如评估您可能患有精神障碍,咨询师将建议并协助您前往具备资质的医疗机构就诊。

2. 目标、过程与局限。咨询以缓解心理困扰、促进心理健康为目标。过程包括评估、会谈、作业与必要的心理测评;受限于咨询师专业能力、远程条件与单次会谈时长,咨询不保证特定效果,亦不能完全替代精神科医疗。

3. 风险与收益。探讨创伤或负性情绪可能带来短暂不适;同时,咨询有助于情绪疏导、认知调整与行为改善。您有权随时了解进展并提问。

4. 取消政策。咨询需提前预约,并以完成付费为准;如需取消或改期,请提前 24 小时通知咨询师;提前 24 小时以上取消,可全额退费或免费改期一次;不足 24 小时取消,扣除本次咨询费用的 50%;未提前通知且未到访,扣除本次咨询费用的 100%。因咨询师原因取消、迟到或线上技术问题导致咨询无法进行,来访者可选择免费改期或全额退费。因不可抗力(自然灾害、重大疾病、丧亲等)导致无法参加,可凭本协议与咨询师协商退费或改期。来访者在咨询过程中感到不匹配,有权提出结束咨询并申请退费;咨询师也会在必要时主动提出转介。退款将在双方确认后 7 个工作日内,按原支付路径退回。

5. 保密原则。咨询师对您的个人信息、测评资料与咨询内容严格保密(依据《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版,2018)》第3条及《精神卫生法》第23条)。

6. 保密例外(重要)。出现下列情形时,咨询师将依法突破保密,联系您的紧急联系人、可确认的潜在受害者或相关部门:
(1)咨询师评估您有伤害自身或伤害他人的严重危险;
(2)不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待;
(3)法律、法规规定需要披露的其他情形。

7. 录音录像。未经您书面同意,咨询过程不进行录音、录像或教学演示。

8. 转介与终止。超出咨询师胜任范围或您主动提出时,可转介至医疗机构/其他专业资源,或协商终止咨询;已缴费用按约定处理。

9. 资料保存与销毁。个案记录按法律法规与专业伦理加密保存、限专业使用;保存期满或您要求时依规销毁。

10. 收费标准。请选择本次咨询类型(勾选其一):

费用在咨询开始前一天按次预支付(咨询师微信收款,可提供发票)。

三、不伤害(防自杀)安全协议

本人知悉:生命至上。在咨询期间及危机时刻,本人承诺优先保护自身安全,并配合下列安全计划。

个人安全计划(请填写,便于危机时自救)

紧急求助资源(请保存):
· 全国统一心理援助热线 12356(24小时,2025年起全国接通)
· 北京心理危机干预热线 010-82951332(24小时)
· 希望24热线 400-161-9995(学生专线按1 / 抑郁自伤防治按2 / 生命热线按3)
· 妇女维权热线 12338 青少年服务热线 12355
· 如遇紧急危险请拨打 110(报警)/ 120(急救)

四、爱护生命书

请写下您愿意为生命停留的理由,以及在艰难时刻想对自己说的话。这是属于您自己的承诺。

五、声明与电子签署

本人确认:本电子签署与手写签名具有同等效力;但咨询师可依据专业判断要求补充纸质件存档。若本人为未成年人或不具备完全民事行为能力,须由监护人代为签署。

请在此处用鼠标 / 手指签名
签名即表示您确认以上信息真实,并同意协议条款。

签署后将进入在线支付(第 2 步),支付完成后填写首次咨询基本信息表(第 3 步);全部完成后,您的签署协议与咨询信息将一并加密推送至咨询师飞书群,同时可下载 PDF 副本自行保存。

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